Frau/Herr .........................................................................., |
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(Vorname, Nachname und gegebenenfalls abweichender Geburtsname)
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| geboren am ........................... |
in ................................... , |
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wird nach § 3 Absatz 1 des Psychotherapeutengesetzes die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des psycho- therapeutischen Berufs |
| in/an ..................................................................... |
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| für die Zeit vom .............................................. bis ...................................................................... auf Widerruf erteilt. |
| Beschränkungen und Nebenbestimmungen: ............................................................................................................ |
Ort, Datum ...................................., .................................... |
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Siegel
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........................................................................
(Unterschrift)
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